Культевые вкладки. Относясь с должным почтением к своим более опытным коллегам (О. Зыбин, Д. Конев, Р. Алиев и др.), которые много писали на страницах сайта о штифтовых системах, хочу высказать свое мнение о культевых штифтовых вкладках и стандартных штифтах. Основной вопрос, на который до сих пор не дано четкого ответа - с помощью каких штифтовых систем восстанавливать зубы?
Штифтовые зубы известны очень давно. Еще Пьер Фошар в начале XVIII века (1728 г.) применял этот вид протеза,причем сначала фиксировал штифт в корневом канале.. .используются: культевая штифтовая вкладка, штифтовые зубы и штифтовые конструкции. Реферат на тему: Протезирование мостовидными протезами: особенности, биомеханика.. . В реставрационных конструкциях культевая штифтовая вкладка играет. Культевые штифтовые вкладки Зубы перед восстановлением . ШТИФТОВЫЕ ЗУБЫШтифтовый зуб — это вид несъемного протеза, замещающего коронку естественного зуба и укрепляющегося в канале его корня с .
В каких случаях лучше использовать выпускаемые медицинской промышленностью стандартные штифты (разнообразных конструкций) или культевые штифтовые вкладки? Ранее по этому поводу было сказано много, а ясности по- прежнему мало.
Штифтовые зубы применяются в тех случаях, когда вся коронка зуба отсутствует и корень депульпирован.. Но поскольку нас интересовало поведение корня, то мы не различали штифтовые конструкции и штифтовые зубы. Реферат. Пожарная безопасность. Основы пожарной профилактики..
В течение долгих лет индивидуально изготовленные по заказу врача штифтовые конструкции (по Ричмонду, по Катцу - с надкорневой защиткой и полукольцом, по Ортону - цельнолитой, с опорной вкладкой, по Ильиной- Маркосян - с опорной частью в виде литой вкладки кубической формы, по Цитрину - с опорной частью в виде литой вкладки, состоящей из двух встречных треугольников, соединенных вершинами, по Копейкину - надкорневая культевая вкладка со штифтом, по Шаргородскому), были основными при реставрации разрушенных зубов. С развитием арсенала приготовленных заводским способом стандартных штифтов, стоматологи стали переходить на их использование. Эти штифты позволяют ускорить и облегчить проведение реставрации. При этом одновременно снижается стоимость лечения для пациента и затраты времени для врача. Положительные характеристики стандартных штифтов наряду с настойчивой рекламой привели к их чрезмерному использованию.
Я считаю, что их применение должно быть ограничено строгими показаниями. Весь ажиотаж вокруг стандартных штифтов, который мы видим в настоящее время, сводиться к одной простой причине - фирмам производителям надо расширяться и продвигать новые товары на наш рынок. Результат же последующих реставраций мало кого волнует, так как гарантийный срок выдерживают почти все используемые конструкции и вопросов, вроде бы, не возникает. Зато потом, примерно через 2- 3 года с завидным упорством все культи зубов, восстановленные с применением стандартных штифтов, разрушаются. Интересно, кто из стоматологов- ортопедов не сталкивался с ситуацией, когда сильно разрушенный зуб с тонкими стенками (мне нравится сравнение с фарфоровой чашкой), стоматолог- терапевт восстанавливает композитом армированным 1- 2 анкерными штифтами. В результате при препарировании получается, что вместо устойчивой к нагрузкам культи зуба у вас остается пломба "висящая" на анкерах и приклеенная ко дну пульповой камеры.
Потом, получив нагрузку, вся эта система отрывается, и стоматолог- ортопед остается с этой проблемой один на один. Если это одиночная коронка, то все вроде бы поправимо, ну, а если коронка в составе многозвеньевого мостовидного протеза??? Все дело, опять же, в необоснованном выборе конструкции и нежелании потратить немного больше усилий и времени на изготовление культевой штифтовой вкладки. Да, за 1 час Вашего высококвалифицированной работы Вы получите меньше денег, так как изготовление культевой вкладки растягивается на 2 посещения, а препарирование культи под коронку откладывается на 3- е, но подумайте о том, какую славу Вы приобретете, когда Ваши коронки на восстановленных культевыми штифтовыми вкладками корнях будут стоять втрое дольше чем у конкурентов!!! В данной статье я не касаюсь вопросов применения керамических, углерод- содержащих, стекловолоконных штифтов, которые имеют абсолютно другие показания к использованию. Положительные и отрицательные стороны двух описываемых штифтовых систем. Стандартные штифты.
Культевые вкладки. Положительные: Более щадящее препарирование тканей зубов.
Возможность проведения лечения за один сеанс. Низкая стоимость. Отрицательные: Внутрикорневая и коронковая части конструкции могут разъединиться, так как нет химической связи между ними. В случае активных штифтов возникновение большого расклинивающего эффекта при вворачивании штифта.
При отсутствии в конструкции штифтов опорной площадки или при неполной посадке штифта до этой площадки резкое усиление расклинивающих сил на корень в процессе функции. Положительные: Внутрикорневая и коронковая части конструкции могут разъединиться, так как нет химической связи между ними. В случае активных штифтов возникновение большого расклинивающего эффекта при вворачивании штифта. При отсутствии в конструкции штифтов опорной площадки или при неполной посадке штифта до этой площадки резкое усиление расклинивающих сил на корень в процессе функции. Положительные: Штифт и культя едины и отлиты из одного материала, что полностью исключает риск их разъединения. Минимизация расклинивающих нагрузок, т. Малый расклинивающий эффект при цементировании вкладки.
Отрицательные: Более объемное препарирование за счет необходимости удаления всех поднутрений в полости зуба. Длительное изготовление (2 посещения), так как имеется лабораторный этап. Препарирования культи зуба под коронку возможно только в следующее посещение. Достаточно высокая стоимость Вышеописанные характеристики помогают определиться в выборе штифтовой конструкции. Советую быть несколько радикальнее и расширить показания к применению культевых штифтовых вкладок, поскольку то, что Вы где- то пожалеете, потом по Вам же и ударит. Да и пациенту нужно не осознание того, как быстро и дешево сделана работа и насколько Вы сохранили его естественные ткани, а то, сколько времени он потом будет пользоваться данной конструкцией. Показания к выбору штифтовых конструкций Стандартные штифты.
Культевые штифтовые вкладки. Армирование ранее депульпированных, частично разрушенных зубов с индексом разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) не более 5. Я рекомендую армировать вообще все зубы, прошедшие эндодонтическое лечение. Однокорневые зубы, в которых депульпация проводилась по ортопедическим показаниям (под металлокерамические коронки). Сомнительные зубы, лечение без гарантии, временные конструкции. Все случаи при ИРОПЗ более 5. Ничего, если Вы уберете немного больше ткани зуба, ведь речь идет о долговечности и надежности конструкции.
Если по показаниям необходимо использовать стандартные штифты, то советую выбрать штифты титановые или из нержавеющей стали. Если решено изготовить культевую штифтовую вкладку, то возникают другие, не менее важные, вопросы: Как изготовить штифтовую культевую вкладку? Из какого материала делать модель вкладки? Из какого сплава отливать вкладку? В данной статье я остановлюсь на прямом методе изготовления культевых штифтовых вкладок, так как считаю, что он является наиболее оптимальным при соблюдении аккуратности. Однако, если необходимо изготовить сразу несколько вкладок, наверное, все- таки проще получить слепок и передать работу зубному технику. Требования к корню.
Восстанавливать зубы культевыми штифтовыми вкладками нужно только при полной уверенности в надёжности корня и при отсутствии, каких бы то ни было воспалительных процессов. Корень должен иметь длину большую, чем высота будущей коронки. Стенки должны иметь достаточную толщину (не менее 1 мм), чтобы противостоять жевательному давлению.
Лучший вариант, когда над десной хотя бы что- то осталось. Все сохранившиеся стенки зуба необходимо снять до уровня 1- 2 мм над десной. Культевая штифтовая вкладка должна в обязательном порядке перекрывать остаточную культю зуба. Иногда необходимо прибегнуть к подрезанию или коагуляции десны, для того, чтобы обнажить поддесневую часть корня. После такой процедуры я обычно накладываю плотную временную пломбу на корень и участок десны, который был подрезан или коагулирован и оставляю примерно на 2 недели для эпителизации, также можно изготовить простой штифтовой зуб, который обеспечит механическую ретракцию десны и ее формирование. Периодически можно провести осмотр, чтобы что- то дополнительно скоагулировать или добавить временной пломбы. Подготовка канала и полости зуба.
Распломбируйте канал, как минимум на длину, равную высоте внедесневой части будущей коронки зуба (именно полной коронки, а не культи), и расширьте его примерно до 1,5- 2 мм в области устья и далее вглубь на конус. Этот этап повторяйте столько раз, сколько каналов в зубе).
Удалите все поднутрения в полости зуба. Строгая параллельность стенок полости зуба не обязательна, а даже лучше, если они будут немного расходиться. Если Вы изготавливаете вкладку на однокорневой зуб и срез корня ровный, то Вам нужно сделать дополнительную полость для опорной вкладки, чтобы конструкция в последующем не расцементировалась от вращательных нагрузок.
При изготовлении многокорневых культевых штифтовых вкладок данная манипуляция не нужна. Выбор материала из которого делать модель культевой штифтовой вкладки. Выбор материала из которого делать модель культевой штифтовой вкладки. Я не рекомендую изготавливать заготовки культевых штифтовых вкладок из воска. Причин этому много. Во- первых, требуется достаточный опыт для работы с воском и аккуратность, чтобы получить точную модель.
Во- вторых, Вы отдаете чрезвычайно уязвимую модель в руки литейщика, который может незначительно повредить ее и даже не заметить этого - достаточно просто взять вкладку пальцами. В- третьих, при небольшом опыте, модель вкладки из воска приходится делать более объемную для удобства работы с ней, и в итоге Вы получите из лаборатории вкладку, которую потом еще придется доработать - обточить. Это особенно существенно при работе с неблагородными сплавами т. Оптимальный материал для изготовления моделей - беззольная литьевая пластмасса (Pattern resin).
Лично я использую комплект Dura. Lay, т. к. в его набор входят и беззольные штифты и изоляционный вазелин. Выбор сплава для отливки культевых вкладок. Сплавы должны обладать следующими качествами: - биоинертностью - твердостью - способностью противостоять деформирующим нагрузкам (упругостью) - малой усадкой при литье - низкий коэффициент термической проводимости. На рынке представлены следующие основные виды сплавов: Благородные. Неблагородные. Золотой сплав 7.
Применение штифтов в терапевтической стоматологии. Значительное разрушение коронки зуба — проблема, часто встречающаяся в практике стоматолога- терапевта. Восстановление такого зуба представляет собой сложную задачу. Существуют различные способы терапевтического лечения разрушенных зубов с использованием композиционных материалов.
Однако ряд клинических наблюдений показал, что без внутриканального штифта невозможно провести гарантированную реставрацию коронковой части зуба [7 — 9]. Штифтовые зубы известны очень давно. Еще Пьер Фошар в начале XVIII века (1. Несмотря на большое разнообразие штифтовых конструкций, все они требуют стандартной подготовки зуба: - предварительно корневой канал должен быть качественно обтурирован; - стенки корня должны иметь достаточную толщину (не менее 2 мм); - корневой канал распломбировывается под штифт на глубину 2/3 длины канала так, чтобы оставалось 3 — 4 мм запломбированного канала в апикальной трети (рис.
Рис. 1. Схематическое изображение подготовленного для штифтовой конструкции корневого канала [1]Рис. Готовые конические и цилиндрические корневые штифты [7]Штифтовые конструкции классифицируются по следующим принципам: 1) по упругости: эластичные, не эластичные; 2) по материалу: керамические, металлические, волоконные (синтетическое волокно); 3) по фиксации: пассивные, активные; 4) по назначению: для восстановления культи, для армирования пломбировочного материала. В свою очередь эластичные корневые штифты по материалу изготовления бывают стекловолоконные и углеродные (С- посты); не эластичные — керамические и металлические (стандартные (inlay- core) и культевые вкладки (onlay- core)).
Анкерные корневые штифты (посты) по способу фиксации бывают блокируемые, полуактивные и активные. Пассивно фиксируемые штифтовые конструкции [1]: металлические культевые вкладки; керамические корневые штифты; стандартные гладкие металлические корневые штифты; углеродные (не видны в ультрафиолете) и стекловолоконные (рис. Рис. 3. Стандартные углеродный и стекловолоконные корневые штифты (справа под ультрафиолетовым светом)Перечисленные выше штифты используют для укрепления зуба после эндодонтического лечения, поскольку их задача — только армирование зуба. Для восстановления культи зуба в основном применяют активные корневые штифты, поскольку в данном случае необходима более надежная механическая ретенция.
Внимание! Применение активно ввинчиваемых штифтов может вызывать ряд осложнений, чаще всего фрактуру корня, как на этапе фиксации, так и при функционировании зуба. Внедрение в стоматологическую практику стекловолоконных штифтов оказало большое влияние на совершенствование реставраций зубов, в которых было проведено эндодонтическое лечение.
С момента появления волоконных штифтов в начале 9. XX столетия и до настоящего времени продолжается их совершенствование (оптимизируются формы и состав).
Стекловолоконные штифты изготавливаются из плетеных стеклянных волокон, расположенных горизонтально и погруженных особым заводским методом в эпоксидную матрицу (рис. Соотношение весовых частей волокон и матрицы варьирует в штифтах различных производителей. Оптимальное сочетание стекловолокна и матрицы, которое по своим физическим свойствам было бы сходно со структурой зуба и при этом обладало прочностью металла, — это 7. Предел прочности на изгиб составляет 5.
МPа. Чтобы сломать стекловолоконный штифт диаметром 1 мм, нужно приложить усилие в 1. Рис. 4. Отрезок стекловолоконного штифта под микроскопом. Эластичные штифты имеют следующие преимущества [3 — 5]: - биологически совместимы с тканями зуба; - снижают стрессовую, расклинивающую нагрузки на стенки корня; - создают монолитную структуру с твердыми тканями зуба и композитным цементом; - позволяют восстановить культю зуба или провести реставрирование в одно посещение; - модуль эластичности волокна равен модулю эластичности дентина корня; - не подвергаются коррозии и обесцвечиванию; - обеспечивают высокоэстетичный результат реставрации благодаря приближенности показателей свето- проводности к аналогичным показателям тканей зуба (рис. Рис. 5. Поперечный распил зуба, реставрированного с помощью стекловолоконного штифта (слева); в ультрафиолете (в центре); в трансиллюминации (справа)Показания к применению эластичных штифтов: 1. Усиление культи зуба после эндодонтического лечения и при наличии наддесневого дефекта одной из стенок зуба. Для усиления реставрации зуба из композита, при частичном наддесневом дефекте стенок.
При аллергии на металлы или явления гальванизма в полости рта. Противопоказания к применению эластичных штифтов: 1.
Поддесневые дефекты твердых тканей зуба, так как применяется адгезивная техника. Использование корня в качестве опоры для фиксации перекрывающих протезов.
Разумеется, прежде чем приступить к лечению, необходимо оценить состояние периапикальных тканей зуба и целесообразность использования штифтов в конкретной клинической ситуации. Для каждого способа лечения разработана четкая поэтапная методика работы. Ниже приводятся методики реставрирования зубов с использованием различных штифтов. Этапы реставрирования зуба с использованием стекловолоконного штифта на примере восстановления резца (рис. Изолировать зуб от ротовой жидкости.
Распломбировать предварительно обтурированный корневой канал на глубину 2/3 длины канала, используя поставляемую вместе со штифтами развертку. Отмерить необходимую длину стекловолоконного штифта, обрезать избыток, используя алмазный диск.
Внести в канал протравочный гель на 1. Нанести на стенки канала адгезивную систему двойного отверждения, удалить избыток материала с помощью бумажного штифта. Просушить в течение 5 секунд. Замешать композитный цемент двойного отверждения, перенести в канал, используя каналонаполнитель.
Нанести небольшое количество цемента на поверхность штифта и ввести в канал штифт. Удалить излишек цемента. В течение 4. 0 секунд полимеризовать цемент светом с окклюзионной стороны. Стекловолоконные штифты передают часть световой энергии апикально, но в области, куда не проникает свет, должна произойти самополимеризация адгезивного цемента.)Завершить восстановление коронковой части зуба.
Рис. 6. Этапы реставрирования 2. В литературе описана методика восстановления зубов без штифтов (выполнение распломбированной части корневого канала композитным материалом) [2], которая выигрывает в эстетическом отношении, но по прочности уступает и подлежит замене на любую постоянную конструкцию в течение 6 — 9 месяцев со дня изготовления. Можно также использовать методику реставрации зуба на основе внутриканальных штифтов из усиленных специальными волокнами арматур [6], которая по прочности не уступает металлической конструкции после соответствующей обработки и полимеризации светом. В качестве арматуры используют преимущественно два типа материалов в зависимости от их химического состава [7 — 9]: 1) на основе неорганической матрицы — стекловолокна (например, «Glas. Span» (Glasspan), “Fiber Splin” (Polydentia), “Fiberboard” (Jeneric/Pentron)); 2) на основе органической матрицы — полиэтилена (например, “Ribbond” (Ribbond), “Connect” (Kerr), “DVA”(Dental Ventures of America)). Внутриканальный штифт из усиленных волокнами арматур имеет преимущества: - минимальная потеря твердых тканей зуба во время препарирования корневого канала; - сплошное сцепление по всей площади контакта; - создание условий, препятствующих вращению штифта; - усиление структур зуба; - модуль эластичности, аналогичный корневому дентину; - профилактика переломов корня; - отсутствие коррозии; - оптимальный эстетический результат. Этапы реставрирования зуба с использованием внутриканального штифта из усиленных специальными волокнами арматур (рис.
Изолировать зуб (постановка Rubber dam), удалить пломбировочный материал на глубину 2/3 длины корневого канала (пломбировочный материал из канала может быть удалён нагретым эндодонтическим инструментом или Gates Glidden борами). Отмерить необходимую длину армированной ленты и отрезать специальными ножницами или хирургическим скальпелем. Обычно используется полоска шириной 2—3 мм. При работе с лентой необходимо использовать пинцет. Протравить внутренние стенки корневого канала кислотой в течение 1. Нанести на стенки корневого канала адгезивную систему двойного отверждения и полимеризовать.
Пропитать ленту светополимеризующимся адгезивом на стекле и поместить в специальный светозащитный контейнер. Смешать и ввести в канал композитный цемент двойного отверждения с помощью каналонаполнителя. Ввести армированную ленту в корневой канал и полимеризовать в течение 4. Завершить восстановление коронковой части зуба, используя выступающую из корневого канала часть ленты как арматуру, накладывая композит послойно.
Рис. 7. Этапы реставрации зубов с использованием упрочнительного волокна [8]: а — препарирование корневых каналов после эндодонтического лечения; б — протравливание корневых каналов 3. Современная стоматология предлагает различные методы использования штифтов в терапии. Выбор штифтовой системы в каждой конкретной клинической ситуации требует адекватной оценки различных компонентов и их взаимодействия.
Новые материалы и методики заставляют пересматривать привычные «старые» истины, при этом необходимо опираться на здравый смысл. Литература 1. Барер Г. М., Половец М. Л., Дмитрович Д. А. // Ваш выбор — стоматология. С. 2. 6 — 2. 8. 2. Борисенко А. В., Неспрядько В.
П. Композиционные пломбировочные и облицовочные материалы в стоматологии. Киев: Книга плюс, 2. Гетман Н. В. Клинико- экспериментальное обоснование использования анкеров в стоматологии: Дис. Мн., 2. 00. 6. — 2.
Крушинина Т. В., Леснухин М. Л. // Стоматол. журнал. С. 3. 6 — 3. 7. 5. Наумович С. А. и др. Штифтовые конструкции в стоматологии: Метод. Мн., 2. 00. 5. — 2. Чиликин В. Н. и др.
Новейшие технологии в эстетической стоматологии. М.: МЕД пресс- информ, 2. Терри Д. // Институт стоматологии. С. 7. 9 — 8. 1. 8.
Hornbruk D. // Dental Kaleidoscope. V. 1. — P. 2 — 9. Marxkors D., Marxkors R., Neumeyer S. Новое в стоматологии.
N5. — С. 3. 5 — 4. Nauman М. // Квинтэссенция. С. 5. 7 — 6. 3. Современная стоматология.